Załącznik nr 8 do SIWZ

……………………………………….
Pieczątka z adresem Wykonawcy

Wykaz robót budowlanych 
wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert albo  wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym  okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania i podmiotów, na rzecz których roboty te zostały wykonane z załączeniem dowodów określających czy te roboty zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone.

Dotyczy postępowania: Przebudowa ul. Jabłoniowej nr 171128C wraz ze skrzyżowaniami z ul. Narcyzową i Malinową w Lipnie
Podać informację o minimum 2 robotach wykonanych w w/w okresie. Na potwierdzenie należytego wykonania dołączyć dowody, o których mowa powyżej i są to referencje lub inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.

Lp.	Nazwa Zamawiającego	Rodzaj robót i miejsce ich wykonania	Wartość brutto	Termin	
				rozpoczęcia	zakończenia	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
*)	W przypadku gdy Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego roboty budowlane, dostawy lub usługi wskazane w wykazie, zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów o których mowa powyżej.

							..................................................................
         ( podpis i pieczęć )

.........................................., dnia ...................................