Załącznik nr 9 do SIWZ

………………………………………..
Pieczątka z  adresem Wykonawcy

Wykaz osób 

skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami:
Dotyczy postępowania:  Przebudowa ulicy Pomorskiej

Lp.	Imię i
nazwisko	Stanowisko  w realizacji zamówienia*	Wykształcenie/uprawnienia/lata doświadczenia*	Informacja o podstawie do dysponowania osobą**	
1	
				
2	
				
3	
				
4	
				
*) W przypadku Kierownika budowy załączyć oświadczenie o posiadanych uprawnieniach kierownika budowy do kierowania robotami dotyczącymi realizacji przedmiotu zamówienia, oraz dokumenty potwierdzające powyższe.
**) podać rodzaj umowy, inną formę zapewniającą udział w realizacji zamówienia lub oświadczenie o możliwości oddania do dyspozycji zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia zgodnie z Art. 22a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

		                           
                                                                       ..................................................................
                                                                                                                                     ( podpis i pieczęć )

.........................................., dnia ...................................