Author: user
Last saved by: Artur Rybicki
Company: Urząd Miejski w Lipnie

Załącznik nr 11 do SIWZ

………………………………………..
Pieczątka z  adresem Wykonawcy

Wykaz osób,
które będą uczestniczyć w wykonywania zamówienia*:

Przebudowa ulicy Studziennej w Lipnie

Lp.

Imię i
nazwisko

Rola w realizacji zamówienia

Wykształcenie/uprawnienia/lata doświadczenia**

Prawo do dysponowania osobą***

1 | | | |
2 | | | |
3 | | | |
4 | | | |
5 | | | |
6 | | | |
7 | | | |
*) Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami; oraz oświadczenia, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,
**) W przypadku Kierownika budowy załączyć oświadczenie o posiadanych uprawnieniach kierownika budowy do wykonywania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie oraz aktualnym członkostwie w Okręgowej Izbie Inżynierów Budownictwa, lub dokumenty potwierdzające powyższe.
***) podać rodzaj umowy, inną formę zapewniającą udział w realizacji zamówienia lub oświadczenie o możliwości oddania do dyspozycji zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia zgodnie z Art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

		                           
                                                                       ..................................................................
                                                                                                                                     ( podpis i pieczęć )

.........................................., dnia ...................................