Załącznik nr 8 do SIWZ

……………………………………….
Pieczątka z adresem Wykonawcy

             Wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert albo  wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym  okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz z załączeniem dowodów dotyczących  najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone,

Dotyczy postępowania: Modernizacja ulicy Polnej w Lipnie

Podać informację o minimum 2 robotach wykonanych w w/w okresie, załączyć na potwierdzenie ich należytego i prawidłowego wykonania* np.: poświadczenia, listy referencyjne lub inne dokumenty z których powyższe wynika.

Lp.	Nazwa Zamawiającego	Rodzaj robót	Wartość brutto wykonanych robót	Termin	
				rozpoczęcia	zakończenia	
1.		

2.		

*)	W przypadku gdy Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego roboty budowlane, dostawy lub usługi wskazane w wykazie, zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów o których mowa powyżej.

							..................................................................
         ( podpis i pieczęć )

.........................................., dnia ...................................