Załącznik nr 11 do SIWZ

………………………………………..
Pieczątka z  adresem Wykonawcy

Wykaz osób,
które będą uczestniczyć w wykonywania zamówienia*:

Dotyczy zamówienia: Przebudowa odcinka ulicy Żeromskiego w Lipnie
Lp.	Imię i
nazwisko	Rola w realizacji zamówienia	Wykształcenie/uprawnienia/lata doświadczenia**	Prawo do dysponowania osobą***	
1					
2					
3					

*) Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami; oraz oświadczenia, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,
**) W przypadku Kierownika budowy załączyć oświadczenie o posiadanych uprawnieniach kierownika budowy do wykonywania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie oraz aktualnym członkostwie w Okręgowej Izbie Inżynierów Budownictwa, lub dokumenty potwierdzające powyższe.
***) podać rodzaj umowy, inną formę zapewniającą udział w realizacji zamówienia lub oświadczenie o możliwości oddania do dyspozycji zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia zgodnie z Art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

		                           
                                                                       ..................................................................
                                                                                                                                     ( podpis i pieczęć )

.........................................., dnia ...................................