Załącznik nr 1 
do ogłoszenia konkursowego w zakresie rozwoju sportu w roku 2015 r. w kategorii  młodzieżowej i senior

		.........................................................................
	Data i miejsce złożenia oferty
	(wypełnia organ administracji publicznej)

OFERTA
KLUBU SPORTOWEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 28 UST. 1 
USTAWY Z DNIA  25 CZERWCA 2010 r. O SPORCIE  (Dz. U. z 2014 r., poz. 715)

 RELIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO W ZAKRESIE ROZWOJU SPORTU

Zadanie  nr  1   Rozwój sportu dzieci i młodzieży uzdolnionej sportowo.

Zadanie nr 2  Rozwój sportu wyczynowego na najwyższym poziomie w kategorii senior.
(rodzaj zadania   - zaznaczyć jedno właściwe pole)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................(nazwa  zadania )
w okresie od .................  do ......................... 2015 r.

W FORMIE
WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
PRZEZ
GMINĘ MIASTA LIPNO
(organ administracji publicznej)

składana na podstawie przepisów  
uchwały Nr LV/442/2010 Rady Miejskiej w Lipnie z dnia 09 listopada 2010 roku
w sprawie ustalenia warunków i trybu postępowania o udzielenie dotacji w zakresie rozwoju sportu podmiotom nie zaliczonym do sektora finansów publicznych. 

I.	Dane oferenta
	1)	nazwa: ....................................................................................................................................
	2)	forma prawna:
	3)	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji*:
................................................................................................................................................
	4)	data wpisu, rejestracji lub utworzenia*:  ...............................................................................
	5)	nr NIP: ............................................. nr REGON: .................................................................
	6)	adres:
miejscowość: ................................................ ul.: ..................................................................
gmina: ....................................................... powiat: ...........................................................
województwo: .......................................................................................................................
kod pocztowy: ....................... poczta: ..................................................................................

	7)	tel.: ........................................................... faks: ....................................................................
e-mail: ................................................. http:// .......................................................................
	8)	numer rachunku bankowego: ................................................................................................
nazwa banku: ........................................................................................................................
	9)	nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta:
a)	...........................................................................................................................................
b)	...........................................................................................................................................
c)	...........................................................................................................................................
	10)	osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)
................................................................................................................................................
	11)	przedmiot działalności statutowej

	

	12)	jeżeli oferent prowadzi działalność gospodarczą:
a)	numer wpisu do rejestru przedsiębiorców ........................................................................
b)	przedmiot działalności gospodarczej

	
II.	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 
1.	Opis zadania (krótka charakterystyka oraz miejsce i termin wykonania zadania) 

	
2.	Opis grupy adresatów zadania publicznego ( liczba zawodników wg stanu na dzień składania oferty).

Lp.	Dyscyplina sportu  
	liczba zawodników z licencją wydaną przez właściwy polski związek sportowy z podziałem na kat. wiekowe*: 
senior, młodzik, junior młodszy, junior, młodzieżowiec, pozostałe	liczba zawodników z innym rodzajem licencji z podziałem na kat. wiekowe*: 
senior, młodzik, junior młodszy, junior, młodzieżowiec, pozostałe	

				

				
	Razem:			

* wpisać w zależności od rodzaju zadania.

3.	Osiągnięcia sportowe w roku 2014.

Lp.	Rodzaj dyscypliny 	Osiągnięcia sportowe ze szczególnym uwzględnieniem miejsc  od 1 do 8 w międzynarodowych i krajowych imprezach mistrzowskich 	Poziom rozgrywek i miejsce w tabeli	Liczba punktów uzyskanych w ramach krajowego współzawodnictwa dzieci i młodzieży uzdolnionej sportowo (SSM) nadzorowanego przez  Departament Sportu Wyczynowego Ministerstwa Sportu i Turystyki

					

					

					

					

4.	Cel publiczny zadania i zakładane rezultaty realizacji celu publicznego. 

	

5.	Harmonogram zadania zgodny z kosztorysem (należy podać szczegółowy opis poszczególnych działała  z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia)

Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego
	 Terminy realizacji poszczególnych działań, miejsce 
	Liczba uczestników/
liczba działań
	Oferent  lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego	

				

	 			

	 	 		

	 	 		

				

	 			

	 	 		

III.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego
1.	Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

Lp.
	 
Rodzaj kosztów

(podać rodzaj dokumentu księgowego)	 Ilość jednostek
	 Koszt jednostkowy (w zł)
	 Rodzaj miary
	 Koszt całkowity (w zł)
	 z tego do pokrycia
 z wnioskowanej dotacji
 (w zł)
	 z tego finansowych
z środków własnych, 
środków z innych źródeł,
 w tym wpłat
 i opłat adresatów
 zadania publicznego 
(w zł)
	
I.
	 Koszty merytoryczne 	 

	 

	

								

								

								
II
	 Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne :							
								
III
	 Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji:	 

	 

	

IV
	 Ogółem:

	 

	 

2.	Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego

1.	 Wnioskowana kwota dotacji	 .........................zł	 .............%	
2.
	 Środki finansowe własne
	 ........................ zł
	 ............%
	
3.
	 Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt od 3.1 do 3.3)
	 ........................ zł
	 ............%
	
3.1
	 wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego
	 ............ ...........zł
	 ............%
	
3.2
	 środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)	 ........................ zł
	 ............%
	
3.3
	 pozostałe
	 ........................ zł
	 ............%
	
4
	 Ogółem (środki wymienione w pkt 1-3) 
	 ......................... zł
	 100 %

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

IV.	Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego
1.	Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego
        
 KADRA SZKOLENIOWA
Lp. 	Imię i nazwisko 	Posiadane kwalifikacje (uprawnienia) 	Sekcja/
dyscyplina	Prowadzi szkolenie  - określić 
kategorię zawodników 
	Sposób zatrudnienia (etat, umowa, działalność gospdarcza)	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	

						

						

2.	INNE OSOBY – przewidziane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudniane przy realizacji zadania, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy)

	
3.	Zasoby rzeczowe oferenta przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania

	

4.	Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju 
(ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)

	

Oświadczam(-y), że:
1)	proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności statutowej oferenta;
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie*  opłat od adresatów zadania;
3)    zawodnicy/  zawodniczki*  posiadają/nieposiadają*  aktualne badania lekarskie;
4)	oferent  jest związany niniejszą ofertą do dnia ................................;
5)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182);
6)	oferent) składający niniejszą ofertę nie zalega /zalega* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne;
7)    klub jest/nie jest*   płatnikiem podatku od towarów i usług VAT;
8)	dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją*;
9)	wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
	
	...................................................................

..........................
pieczęć oferenta	...................................................................
	(podpis osoby upoważnionej
	lub podpisy osób upoważnionych
	do składania oświadczeń woli w imieniu
	oferenta)

	Data ..........................................................

Załączniki:
1) wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub wydruk odpisu KRS pobrany ze strony https://ems.ms.gov.pl lub inny właściwy dokument stanowiący o podstawie działalności podmiotu, 
2) aktualny statut,
4) inne dokumenty mogące mieć wpływ przy ocenie oferty, w tym: m.in.  lista zawodników potwierdzonych i uprawnionych do gry.

Poświadczenie złożenia oferty

	

Adnotacje urzędowe